modelo de autorização de direito de imagem

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu ___________________________________________________      (nome do responsável), portador da Cédula de Identidade RG nº __________, residente à Rua _________________________, nº _______, na cidade de São Paulo, AUTORIZO o uso da imagem de _________________________  _______________________( nome do aluno) da 1ª Série___ em fotos e vídeos com fins educativos. Sendo os mesmos destinadas à divulgação do trabalho desenvolvido na Emef Irineu Marinho e/ou apenas para uso interno desta instituição, desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade.

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada.

São Paulo, ____ de ________________, de 2012.

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Nome do responsável